15.04.2025 Hybrid-Drg

FAQ-Katalog Hybrid-DRG nach § 115f SGB V

Hier finden Sie Antworten auf die häufig gestellten Fragen im Zusammenhang mit der Abrechnung von Hybrid-DRG-Fällen beim ambulanten Operieren.

FAQ Abrechnung

Sind prä- und postoperative Leistungen von der Hybrid DRG Pauschale umfasst?: Prä- und Postoperative Leistungen sind nicht von der Pauschale umfasst, da diese Leistungen in der Regel entweder vor dem Operationstag oder nach dem Aufenthalt in der durchführenden Einrichtung erbracht werden. Typische Beispiele sind die Vor- und Nachuntersuchungen, die häufig nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Operation stehen und daher separat abgerechnet werden müssen.
Welche Leistungen kann ich für prä- und postoperative Untersuchungen abrechnen?: Die GOPen für präoperative Untersuchungen sind dieselben wie bei anderen ambulanten Eingriffen. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs rechnen nach den GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab.
Die postoperative Behandlung wird von Hausärztinnen und Hausärzten nach der GOP 31600 aus Unterabschnitt 31.4.2 (Postoperativer Behandlungskomplex im Hausärztlichen Versorgungsbereich) abgerechnet.
Fachärztinnen und Fachärzte rechnen die postoperative Behandlung hingegen über die GOP des Unterabschnitts 31.4.3 (Postoperative Behandlungskomplexe im Fachärztlichen Versorgungsbereich) des EBM ab. Welche GOP des Unterabschnitts 31.4.3 jeweils die zutreffende ist, richtet sich nach dem OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.
Eine Besonderheit gilt, wenn der OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten ist: Der Operateur rechnet dann für die postoperative Behandlung die GOP 31611 ab. Übernimmt auf dessen Überweisung ein anderer Facharzt die postoperative Behandlung, rechnet dieser die GOP 31610 ab, Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte die GOP 31600.
Praxen geben seit dem 1. Januar 2025 neu die Pseudo-GOP 88110 bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach § 115f SGB V an.
Ist der Sprechstundenbedarf Bestandteil der Hybrid-DRG-Pauschale?: Nein, Der Sprechstundenbedarf ist nicht Bestandteil der Hybrid-DRG-Pauschale und muss separat abgerechnet werden
Welche Leistungen sind laut Hybrid DRG Vergütungsvereinbarung nicht zusätzlich zur Fallpauschale abrechenbar?: Leistungen gemäß Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung
zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. § 5 Absatz 1 ergibt
Aufklärung über die gem. Anlage 1 vorgesehenen Leistungen
perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation
perioperative Laboruntersuchungen
histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung
perioperative bildgebende Verfahren
postoperative Überwachung und Nachbeobachtung
Sachkosten und Arzneimittel
Kosten für Unterkunft und Verpflegung
ärztliche Abschlussuntersuchung(en)
Dokumentation(en)
Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an dem weiterbehandelnden Vertragsarzte/In und Hausarzt/In
Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten
Sind alle pathologischen Untersuchung eines intraoperativ entnommenen Materials mit der Hybrid-DRG abgegolten?: Bestandteil der Hybrid-DRG ist die erste Untersuchung zur histopathologischen und zytologischen Beurteilung von intraoperativ entnommenem Material. Weiterführende Untersuchungen der Tumordiagnostik, u.a. zur Therapieentscheidung, sind nach EBM berechnungsfähig und nicht Bestandteil der Hybrid-DRG.
Kann ich Hybrid DRG gem. § 115f bei privatversicherten Patienten abrechnen?: Nein, eine Hybrid-DRG Abrechnung mit den privaten Krankenversicherungen ist nicht möglich. Die Leistungen müssen weiterhin nach GOÄ abgerechnet werden.
Kann ich Hybrid DRG auch mit sonstige Kostenträger abrechnen?: Bisher gibt es keine Abrechnungsmöglichkeit über die KVH mit den sonstigen Kostenträgern.
Kann ich noch Leistungen nach Hybrid DRG-V für das Jahr 2024 einreichen?: Nein, letztmalig ist die Einreichung der Hybrid-DRG-Fälle mit der Quartalsabrechnung 4/2024 möglich gewesen.
Können Simultaneingriffe zusätzliche zu HDRG-Fallpauschale abgerechnet werden?: Eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen, in derselben OP-Sitzung, mit mehreren Hybrid-DRG‘s oder als Kombination von Hybrid-DRG- und EBM-Abrechnung ist ausgeschlossen.
Es müssen alle relevanten Diagnosen und Prozeduren, die in der OP-Sitzung erfolgen, bei der Eingabe in die DRG-Groupersoftware berücksichtig werden:
Löst die DRG-Groupersoftware als Ergebnis eine Hybrid-DRG für den kompletten Eingriff (Haupt- und Nebeneingriff) aus, ist der Eingriff als Hybrid-DRG abzurechnen.
Löst die DRG-Groupersoftware als Ergebnis keine Hybrid-DRG aus, sind die Eingriffe (Haupt- und Simultaneingriff) in Gänze nach EBM abzurechnen.
Dürfen Grundpauschalen parallel zur Hybrid-DRG abgerechnet werden?: Die Leistung, die mit der Hybrid DRG abgerechnet wird, beginnt mit den Maßnahmen zur Operationsvorbereitung und -planung in der OP-Einrichtung. Als Ende gilt der Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung in der OP-Einrichtung. Die Grundpauschale ist nicht parallel abrechenbar, sollte diese im Zusammenhang der OP-Leistungen stehen.
Braucht man eine Genehmigung für die Abrechnung?: Ja, wer über eine Genehmigung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V für ambulante Operationen verfügt, kann die Hybrid-DRG abrechnen.

FAQ HDRG-Abrechnungsportal

Welche Abrechnungswege stehen mir bei der KVH zur Verfügung?: Die KVH stellt Ihnen seit Mitte Februar 2025 ein elektronisches Abrechnungsverfahren über einen von der KVH ausgewählten Dienstleister zur Verfügung. In dem HDRG-Abrechnungsportal wird der gesamten Abrechnungsprozess von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis zur Rechnungsstellung abgebildet.
Folgende Abrechnungsoption steht Ihnen zurzeit über die KVH zur Verfügung:
Manuelle Erfassung: Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell in der webbasierten Abrechnungssoftware eingeben. Dort wird Ihnen der zertifizierte Grouper bereitgestellt. Die webbasierte Abrechnungssoftware erreichen Sie über den folgenden Link: https://hybrid-drg.ekvhh.de
Zukünftig wird auch die direkte Einreichung möglich sein:
Wenn Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie zukünftig die Möglichkeit, die Abrechnung über das HDRG-Abrechnungsportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen.

FAQ Allgemeines

Welche Leitungen umfasst der HDRG-Leistungskatalog für das Jahr 2025?: Für das Jahr 2025 haben die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband einen erweiterten Leistungskatalog vereinbart, der folgende Leistungsbereiche umfasst:
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke
Bestimmte Hernienoperationen
Eingriffe an Analfisteln
Eingriffe an Galle, Leber, Pankreas
Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
Entfernung von Harnleitersteinen
Exzision eines Sinus pilonidalis
Lymphknotenbiopsien
Ovariektomien
Wie lange kann ich Altfälle noch nachreichen?: Der Eingang der Abrechnung soll spätestens sechs Monate nach Beendigung
eines Hybrid-DRG-Abrechnungsfalls bei den Krankenkassen erfolgen. Damit wir die Abrechnung in der sechsmonatigen Frist bei den Krankenkassen einreichen können, ist eine Übermittlung der HDRG-Fälle spätestens 2 Woche vor Ablauf dieser Frist an uns erforderlich.
Können nicht-vertragsärztliche Anästhesisten beteiligt werden?: Nein, ein Vertragsarzt kann keine Nicht-Vertragsärzte in die Leistungen nach §115f SGB V einbinden.