Hybrid-DRG nach §115f SGB V
Am 01.01.2024 ist die Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung (Hybrid-DRG-V) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) in Kraft getreten, die darauf abzielt, eine einheitliche Vergütungssystematik zwischen ambulanten und stationären Versorgungsbereichen zu schaffen und die sektorenübergreifende Zusammenarbeit zu fördern. Nun liegt die Hybrid-DRG-V für 2025 vor, die zum 01.01.2025 greift.
- Abrechnung der Hybrid DRG ab 01.01.2025
Allgemeines
Die Hybrid-DRG (Diagnosis Related Groups) sind Fallpauschalen, die eine einheitliche Vergütung sicherstellen – unabhängig davon, ob die Behandlung in einer niedergelassenen Vertragsarztpraxis oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird. Sie sollen die Kosten für alle Untersuchungen und Behandlungen abdecken, die im unmittelbaren Kontext des Eingriffs in der operierenden Einrichtung durchgeführt werden.
Abrechnungsberechtigt sind sämtliche Leistungserbringer, die in die vertragsärztliche Versorgung eingebunden sind. Zur Abrechnung berechtigt ist nur ein am Eingriff beteiligter Leistungserbringender. Dieser hat sicherzustellen, dass die ausführende Operateurin/der ausführende Operateur über eine Genehmigung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V für ambulante Operationen verfügt.
Abrechnung über die KVH
Die KV Hamburg bietet Ihnen ab Mitte Januar 2025 zur Erfassung und Abrechnung Ihrer Hybrid-DRGs (HDRG) einen neuen Abrechnungsweg über das KVH-Online-Portal an. Dort haben Sie die Möglichkeit, über eine webbasierte Abrechnungssoftware Ihre Hybrid-DRG-Leistungen schnell transparent und losgelöst von der regulären Quartalsabrechnung einzureichen.
Um die KVH mit der Abrechnung zu beauftragen, ist eine schriftliche Vereinbarung erforderlich. Die Vereinbarung finden Sie hier. Bitte senden Sie diese ausgefüllte und unterzeichnete Vereinbarung zeitnah an folgende Adresse:
Kassenärztliche Vereinigung Hamburg
Abteilung Finanzen
Humboldtstraße 56
22083 HamburgAb Mitte Januar 2025 wird die Abrechnung über das Online-Portal der KVH abgewickelt. Der Verwaltungskostensatz für die Hybrid-DRG-Abrechnung über die KVH wird ab 2025 1,9% betragen.
Vorteile der Abrechnung über die KVH
Aufwendungsersatz: Die KVH bietet Ihnen ab dem Jahr 2025 für die Abrechnung der Hybrid-DRG einen reduzierten Aufwendungsersatz von 1,9% an.
Service: Die KVH steht Ihnen beratend zur Seite und bietet umfassende Unterstützung. Bei Fragen wenden Sie sich an den Mitgliederservice unter 040/ 22 80 2-802.
Liquidität: Sie haben die Möglichkeit, Ihre Abrechnung jederzeit über das Online-Portal einzureichen. Nach Zahlungseingang der Krankenkasse wird die KVH den Betrag abzüglich der eigenen Vergütung spätestens zum 15. des Folgemonats an Sie auf ein von Ihnen im Hybrid-DRG-Abrechnungsportal benanntes Konto auszahlen.
Die Hybrid-DRG kann nur einmalig für die gesamte Dauer der Behandlung abgerechnet werden. Ein Abrechnungsfall nach Hybrid-DRG liegt vor, wenn die Leistungen für denselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden (§ 2 Hybrid-DRG-AV).
Es wird empfohlen, dass im Vorfeld der Abrechner sowie alle weiteren an der Operation beteiligten Personen, (z.B. Anästhesisten, Pathologen) eine interne Abstimmung zur Verteilung der Vergütung vornehmen. Eine solche Vereinbarung sorgt für Transparenz und vermeidet Unklarheiten bei der Verteilung der Abrechnungsbeträge.
Zudem sollte der abrechnende Leistungserbringer sicherstellen, dass kein anderer, der an der Hybrid-DRG-Leistung mitwirkt, für diese Leistung eine Abrechnung veranlasst hat oder veranlassen wird.
Weitere Leistungen nach EBM sind vom Operateur am Tag der Operation nicht abrechenbar.
Abrechnungshinweise
Prä- und postoperative Leistungen
Prä- und Postoperative Leistungen sind nicht von der Pauschale umfasst, da diese Leistungen in der Regel entweder vor dem Operationstag oder nach dem Aufenthalt in der durchführenden Einrichtung erbracht werden. Typische Beispiele sind die Vor- und Nachuntersuchungen, die häufig nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Operation stehen und daher separat abgerechnet werden müssen.
Die GOPen für präoperative Untersuchung sind dieselben wie bei anderen ambulanten Eingriffen. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte des hausärztlichen Versorgungsbereichs rechnen nach den GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab. Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt.
Die postoperative Behandlung wird von Hausärztinnen und Hausärzten nach der GOP 31600 aus Unterabschnitt 31.4.2 (Postoperativer Behandlungskomplex im Hausärztlichen Versorgungsbereich) abgerechnet.
Fachärztinnen und Fachärzte rechnen die postoperative Behandlung hingegen über die GOP des Unterabschnitts 31.4.3 (Postoperative Behandlungskomplexe im Fachärztlichen Versorgungsbereich) des EBM ab. Welche GOP des Unterabschnitts 31.4.3 jeweils die zutreffende ist, richtet sich nach dem OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.
Eine Besonderheit gilt, wenn der OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten ist. Der Operateur rechnet dann für die postoperative Behandlung die GOP 31611 ab. Übernimmt auf dessen Überweisung ein anderer Facharzt die postoperative Behandlung, rechnet dieser die GOP 31610 ab, Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte die GOP 31600
Praxen geben seit dem 1. Januar 2025 neu die Pseudo-GOP 88110 bei allen postoperativen Behandlungen im Zusammenhang mit einem Eingriff nach § 115f SGB V an.
Sprechstundenbedarf
Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht Bestandteil der Hybrid-DRG-Pauschale und muss separat abgerechnet werden.
Die folgenden Leistungen sind laut Hybrid DRG Vergütungsvereinbarung nicht zusätzlich zu einer Fallpauschale abrechenbar:
- Leistungen gemäß Anlage 1
- zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. § 5 Absatz 1 ergibt
- Aufklärung über die gem. Anlage 1 vorgesehenen Leistungen
- perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation
- perioperative Laboruntersuchungen
- histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung
- perioperative bildgebende Verfahren
- postoperative Überwachung und Nachbeobachtung
- Sachkosten und Arzneimittel
- Kosten für Unterkunft und Verpflegung
- ärztliche Abschlussuntersuchung(en)
- Dokumentation(en)
- Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an die weiterbehandelnde Vertragsarzt/In und Hausarzt/In
- Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten
Verwendung eines zertifizierten Groupers
Für die korrekte Ermittlung der Hybrid-DRG ist der Einsatz eines zertifizierten Groupers erforderlich. Dieser prüft, ob die erbrachte Leistung gemäß Hybrid-DRG oder nach EBM abgerechnet werden muss. Die KVH stellt den Grouper, in der webbasierten Abrechnungssoftware, die über das Online-Portal erreichbar ist, zur Nutzung bereit. Durch die Verwendung dieses zertifizierten Tools wird gewährleistet, dass die Abrechnung den aktuellen Vorgaben entspricht und korrekt erfolgt. So können Fehler in der Klassifikation der Leistungen vermieden und eine präzise Abrechnung sichergestellt werden.
Zu den erforderlichen Grouper-Daten zählen u. a.:
- Alter und Geschlecht des Patienten
- Verweildauer
- Beatmungszeit (gemäß der Kodierrichtlinie wird die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie, als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs gesehen)
- Alle OPS-Codes die Sie durchgeführt haben
- ICD-10-Codes
Hybrid-DRG-Abrechnung 2024
Für das Jahr 2024 können die Leistungen, gemäß der Übergangsregelung Paragraf 5 der Hybrid-DRG-AV über spezielle Pseudo- Gebührenordnungspositionen im Rahmen der quartalsweisen Honorarabrechnung abgerechnet werden. Aufgrund der auf Bundesebene vereinbarten Zahlungsfristen ab 2025 empfehlen wir dringend, Hybrid-DRG-Fälle, die im Jahr 2024 erbracht wurden, mit der Quartalsabrechnung des 4. Quartals 2024 einzureichen
Neue Abrechnungswege und Leistungserweiterung ab 2025
Abrechnung 2025: Die KVH stellt Ihnen ab Mitte Januar ein elektronisches Abrechnungsverfahren im Mitgliederportal, das den gesamten Abrechnungsprozess von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis zur Rechnungsstellung abbilden wird, zur Verfügung. Dieses neue, benutzerfreundliche System soll die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen gemäß §115f SGB V vereinfachen. Dieses ermöglicht eine transparente und detaillierte Abrechnungsübersicht.
Es gibt zukünftig zwei Abrechnungsoptionen:
Manuelle Erfassung: Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell in der webbasierten Abrechnungssoftware, die über das Mitgliederportal erreichbar ist, eingeben. Dort wird Ihnen der zertifizierte Grouper von der KVH bereitgestellt.
Direkte Einreichung: Wenn Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie zukünftig die Möglichkeit, die Abrechnung komfortabel über unser Mitgliederportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen.
Erweiterter Leistungskatalog ab 2025
Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben einen erweiterten Leistungskatalog vereinbart, der ab dem kommenden Jahr in Verbindung mit den neuen Fallpauschalen vergütet wird. Diese Anpassung umfasst eine Vielzahl von zusätzlichen Leistungen aus den folgenden Leistungsbereichen:
- Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke
- Bestimmte Hernienoperationen
- Eingriffe an Analfisteln
- Eingriffe an Galle, Leber, Pankreas
- Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Exzision eines Sinus pilonidalis
- Lymphknotenbiopsien
- Ovariektomien
Außerdem wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen.
Alle bisherigen Hybrid-DRG werden ab 01.01.2025 besser vergütet. Die Steigerungsraten gegenüber 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.
- Abrechnung der Hybrid DRG in der Übergangsphase bis 31.12.2024
In der Vereinbarung gemäß §115f SGB V ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben. Sie sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.
Die Krankenkassen sowie die KVen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis spätestens Ende des Jahres Zeit.
Daher gilt für das Jahr 2024 eine Übergangsregelung.
Der Hybrid DRG Katalog umfasst derzeit folgende Eingriffe:
Bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis.
Wer ist zur Abrechnung der Leistungen nach §115f SGB V berechtigt?
Berechtigt zur Durchführung und Abrechnung der Leistungen sind an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, die eine Abrechnungsgenehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen.
Wie sieht die Übergangsregelung aus?
Während der Übergangszeit (1/2024 bis 4/2024) können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dazu geben Vertragsärztinnen und Vertragsärzte eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an, die dem Wert einer Hybrid DRG entsprechen. Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose im Freitextfeld 5009.
Was bedeutet das konkret für Ihre Abrechnung 1/2024 – 4/2024?
- Legen Sie in der Abrechnung einen separaten Abrechnungsschein an
- Geben Sie in dem kostenlosen Web Grouper alle erforderlichen Informationen ein. Der Grouper gibt Ihnen die entsprechende Hybrid DRG aus.
- Rechnen Sie auf diesem Schein die der Operationsleistung entsprechende Pseudo GOP ab und geben wie gehabt den entsprechenden OPS-Schlüssel an
- Im freien Begründungstext der Pseudo GOP (Feld 5009) geben Sie die Hauptdiagnose an. Es ist folgendes Format zu verwenden: „H_ICD-10“ (Beispiel: H_K40.00). Das „H_“ vor dem ICD-10 Schlüssel ist zwingend anzugeben.
- Ihre Abrechnung würde beispielsweise folgendermaßen aussehen: Pseudo GOP 83001 (5-530.00) (H_K40.00)
- Bitte legen Sie bei der Quartalsabrechnung eine Patientenliste (Name, Vorname, Geb.-Datum, sowie Pseudo GOP und Hauptdiagnose) mit den im ersten Quartal durchgeführten Operationen bei. Weitere EBM-Leistungen sind auf diesem Schein nicht berechnungsfähig
Eine Übersicht der Pseudo GOPen finden Sie im nachfolgenden PDF.
Die Pseudo GOPn stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.
Leistungsinhalte der Fallpauschalen
Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.
Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalten.
Als kurzfristige Übergangsregelung werden notwendige Anpassungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes in Bezug auf die Abrechenbarkeit von prä- und postoperativen Gebührenordnungspositionen sowie eines Abrechnungsausschlusses von belegärztlichen Leistungen bei Abrechnung einer Hybrid-DRG für den Eingriff noch zwischen KBV und GKV-Spitzenverband verhandelt.
In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.
Weitere Informationen finden Sie auf der Themenseite der KBV
Abrechnung von prä- und postoperativen Leistungen im Rahmen Hybrid DRG-V
Werden präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird erbracht, können Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnitts 31.1.2 berechnet werden.
Seit dem 01.01. 2024 können Haus- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen auch bei ambulanten Operationen nach der Hybrid-DRG-Verordnung über den EBM abrechnen.
Die GOP sind dieselben wie bei anderen ambulanten Eingriffen. Präoperative Untersuchungen rechnen Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte nach den GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab.
Der Bewertungsausschuss hat jetzt beschlossen, dass es für die Abrechnung der präoperativen Leistungen des Abschnitts 31.1 keine Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt. Der entsprechende Passus in der dritten Bestimmung zum Abschnitt 31.1.1 EBM wurde gestrichen.
Somit kann beispielsweise ein Hausarzt die GOP 31010 bis 31013 auch dann abrechnen, wenn er Teil eines Medizinischen Versorgungszentrums ist, in dem eine weitere Fachgruppe Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung durchführt und berechnet.
Für postoperative Behandlungen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM im Zusammenhang mit Eingriffen entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung gilt:
- Welche GOP des Abschnitts 31.4.3 jeweils die zutreffende ist, richtet sich nach dem OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.
Ist der OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten gilt:
- Der Operateur gibt dann die GOP 31611 in seiner Abrechnung an.*
- Übernimmt auf Überweisung des Operateurs ein Facharzt die postoperative Behandlung, ist die GOP 31610 abrechenbar.*
- Wird die postoperative Behandlung durch einen Haus- bzw. Kinder- und Jugendarzt durchgeführt, ist die GOP 31600 abrechenbar.*
Auf die Kennzeichnung mit der GOP 88110 (Kennzeichnung von Postoperativen Fällen, die nicht im Anhang 2 EBM aufgeführt sind) kann im Zeitraum vom 01.01.2024 bis 31.03.2024 verzichtet werden.
*Ab dem 01.04.2024 ist dringend zu beachten, dass in den drei oben genannten Fällen zusätzlich die GOP 88110 vom Leistungserbringer abzurechnen ist.
Haus- und Fachärzte können die postoperative Behandlung auch übernehmen und nach EBM abrechnen, wenn der ambulante Eingriff in einem Krankenhaus erfolgt ist. In diesem Fall benötigt der Patient keine Überweisung.
Weitere Informationen hierzu finden Sie auf der Themenseite der KBV
FAQ Hybrid DRG (Stand 07.06.2024)
Abrechnung
Frage Antwort Operationsvorbereitung Sind die Leistungen des Kapitels 31.1.2 in der Hybrid DRG enthalten? Wird eine präoperative Leistung nach Kapitel 31.1.2 außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird erbracht, kann diese weiterhin über den EBM abgerechnet werden. Simultaneingriffe Können neben der Hybrid DRG mehrere Eingriffe einer oder mehrerer Fachgruppen in einer Sitzung nach Kapitel 31.2 abgerechnet werden? Variante 1:
Es gibt eine Hybrid-DRG für den kompletten Simultaneingriff.
Variante 2:
Durch den Simultaneingriff wird keine Hybrid-DRG ausgelöst und der Eingriff ist komplett nach EBM abzurechnen.
Eine Nebeneinanderberechnung von mehreren Eingriffen in dem definierten Zeitraum über mehrere Hybrid-DRG oder als Kombination von Hybrid-DRG- und EBM-Abrechnung ist ausgeschlossen.
Allgemeines
Inhalte Hybrid DRG Was ist in den Hybrid enthalten Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Sprechstundenbedarf Ist der Sprechstundenbedarf in der Hybrid DRG enthalten? Der Sprechstundenbedarf ist nicht im Preis der Hybrid DRG enthalten und kann somit gesondert berechnet werden. Technisches
Grouper Benötigt man in der Übergangszeit einen Grouper? Um eine eindeutige Zuordnung vorzunehmen, ist ein Grouper auch in der Übergangszeit anzuwenden. Einen kostenlosen Web Grouper finden Sie hier.