Verordnungsfähigkeit von Nirsevimab (Beyfortus®) zulasten der GKV
Primärpropylaxe mit Nirsevimab zum Schutz vor Atemweginfektionen mit RSV für alle Neugeborenen und Säuglinge:
Eine grundsätzliche Verordnungsfähigkeit für diese Indikation zulasten der gesetzlichen Krankenkassen besteht trotz der aktuell vorliegenden Stiko Empfehlung nicht. Die Stiko Empfehlung finden Sie unter folgendem Link: www.rki.de – Infektionsschutz – Impfen – Aktuelles
Das SGB V definiert den Leistungsumfang der GKV. Hierbei sind die Leistungen zur Verhütung übertragbarer Krankheiten in § 20i geregelt. Danach
- haben Versicherte Anspruch auf Schutzimpfungen, die der G-BA in die SI-RL aufgenommen hat
- können Krankenkassen in ihren Satzungen weitere Impfungen und andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe vorsehen
- ist das BMG ermächtigt, durch Rechtsverordnung zu bestimmen, dass Versicherte Anspruch auf weitere bestimmte Schutzimpfungen oder auf bestimmte andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe haben.
Schutzimpfungs-Richtlinie
Bei der Gabe von Nirsevimab handelt es sich nicht um eine Impfung nach § 20i SGB V, über deren Aufnahme in die SI-RL der G-BA einen Beschluss fassen müsste.
Pressemitteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 04.07.2024
Satzungsleistung der Krankenkasse
Ob einzelne Krankenkassen die Gabe von Nirsevimab zur RSV-Prophylaxe generell für alle Neugeborenen/Säuglinge in ihre Satzungen aufnehmen werden, kann derzeit nicht eingeschätzt werden. Wir haben hierzu keine Informationen von den Krankenkassen.
Rechtsverordnung des BMG
Eine Rechtsverordnung des BMG, mit der ein Anspruch auf Nirsevimab zur RSV-Prophylaxe für alle Neugeborenen/Säuglinge bestimmt wurde, liegt nicht vor. Es gibt derzeit auch keine Hinweise, dass das BMG eine entsprechende Rechtsverordnung plant.
Sekundärprophylaxe mit Nirsevimab zum Schutz vor Atemweginfektionen mit RSV gemäß dem Therapiehinweis „Respiratorisches-Synzytial-Virus-Antikörper“
Die Verordnung von Nirsevimab zulasten der gesetzlichen Krankenkassen ist nur möglich, soweit die Voraussetzungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise gemäß den Vorgaben des Therapiehinweises vorliegen.
Der Einsatz von gegen das F-Protein des RSV gerichteten Antikörpern (z.B. Palivizumab - Synagis oder Nirsevimab - Beyfortus) ist wirtschaftlich bei:
Kindern mit hohem Risiko für schwere Infektionsverläufe im Alter von ≤ 24Lebensmonaten, im Fall von Nirsevimab ≤ 12 Lebensmonaten, zum Beginn der RSV-Saison,
- die wegen bronchopulmonaler Dysplasie begleitende therapeutische Maßnahmen innerhalb der letzten sechs Monate vor Beginn der RSV-Saison benötigten. Diese Maßnahmen beinhalteten zusätzlichen Sauerstoff, Steroide, Bronchodilatatoren oder Diuretika oder
- mit hämodynamisch relevanten Herzfehlern (zum Beispiel relevante Links-Rechts- und Rechts-Links-Shunt-Vitien und Patienten mit pulmonaler Hypertonie oder pulmonalvenöser Stauung) oder
- mit Trisomie 21.
Darüber hinaus erscheint die Gabe unter wirtschaftlichen Aspekten noch vertretbar bei:
- Kindern im Alter von ≤ 6 Monaten bei Beginn der RSV-Saison, die als Frühgeborene bis zur vollendeten 35. Schwangerschaftswoche (SSW) (34 (+6)) geboren wurden.
Eine ärztliche Verordnung von gegen das F-Protein des RSV gerichteten Antikörpern ist über die Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise hinaus ausnahmsweise mit Begründung in der Patientenakte möglich, wenn im Einzelfall ein vergleichbares Risiko für einen schweren Infektionsverlauf besteht.