Hybrid-DRG nach §115f SGB V

Allgemeines

Die Hybrid-DRG (Diagnosis Related Groups) sind Fallpauschalen, die eine einheitliche Vergütung sicherstellen – unabhängig davon, ob die Behandlung in einer niedergelassenen Vertragsarztpraxis oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird. Sie sollen die Kosten für alle Untersuchungen und Behandlungen abdecken, die im unmittelbaren Kontext des Eingriffs in der operierenden Einrichtung durchgeführt werden.

Abrechnungsberechtigt sind sämtliche Leistungserbringer, die in die vertragsärztliche Versorgung eingebunden sind. Zur Abrechnung berechtigt ist nur ein am Eingriff beteiligter Leistungserbringender. Dieser hat sicherzustellen, dass die ausführende Operateurin/der ausführende Operateur über eine Genehmigung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V für ambulante Operationen verfügt.

Abrechnung über die KVH

Die KV Hamburg bietet Ihnen ab Mitte Januar 2025 zur Erfassung und Abrechnung Ihrer Hybrid-DRGs (HDRG) einen neuen Abrechnungsweg über das KVH-Online-Portal an. Dort haben Sie die Möglichkeit, über eine webbasierte Abrechnungssoftware Ihre Hybrid-DRG-Leistungen schnell transparent und losgelöst von der regulären Quartalsabrechnung einzureichen

Um die KVH mit der Abrechnung zu beauftragen, ist eine schriftliche Vereinbarung erforderlich. Bitte senden Sie diese ausgefüllte und unterzeichnete Vereinbarung zeitnah an folgende Adresse:

Kassenärztliche Vereinigung Hamburg
Abteilung Finanzen
Humboldtstraße 56
22083 Hamburg

Die Vereinbarung für die Abrechnung der Hybrid-DRG mit der KV Hamburg ab 2025 finden Sie in Kürze hier

Ab Mitte Januar 2025 wird die Abrechnung über das Online-Portal der KVH abgewickelt. Der Verwaltungskostensatz für die Hybrid-DRG-Abrechnung über die KVH wird ab 2025 1,9% betragen.

Vorteile der Abrechnung über die KVH

Aufwendungsersatz: Die KVH bietet Ihnen ab dem Jahr 2025 für die Abrechnung der Hybrid-DRG einen reduzierten Aufwendungsersatz von 1,9%  an.

Service: Die KVH steht Ihnen beratend zur Seite und bietet umfassende Unterstützung. Bei Fragen wenden Sie sich an den Mitgliederservice unter 040/ 22 80 2-802.

Liquidität: Sie haben die Möglichkeit, Ihre Abrechnung jederzeit über das Online-Portal einzureichen.  Nach Zahlungseingang der Krankenkasse wird die KVH den Betrag abzüglich der eigenen Vergütung spätestens zum 15. des Folgemonats an Sie auf ein von Ihnen im Hybrid-DRG-Abrechnungsportal benanntes Konto auszahlen.

Abrechnungshinweise

Die Hybrid-DRG kann nur einmalig für die gesamte Dauer der Behandlung abgerechnet werden. Ein Abrechnungsfall nach Hybrid-DRG liegt vor, wenn die Leistungen für denselben Versicherten und zu Lasten derselben Krankenkasse erbracht werden (§ 2 Hybrid-DRG-AV).

In der Pauschale der Hybrid-DRG sind alle mit der Operation direkt verbundenen ärztlichen Leistungen enthalten, einschließlich Anästhesie (inklusive Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen (einschließlich pathologischer Leistungen) sowie radiologische Leistungen.

Weitere Leistungen nach EBM sind vom Operateur am Tag der Operation nicht abrechenbar.

Prä- und Postoperative Leistungen sind nicht von der Pauschale umfasst (laut Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 708. Sitzung), da diese Leistungen in der Regel entweder vor dem Operationstag oder nach dem Aufenthalt in der durchführenden Einrichtung erbracht werden. Typische Beispiele sind die Vor- und Nachuntersuchungen, die häufig nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit der Operation stehen und daher separat abgerechnet werden müssen.

Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht Bestandteil der Hybrid-DRG-Pauschale und muss separat abgerechnet werden.

Es wird empfohlen, dass im Vorfeld der Abrechner sowie alle weiteren an der Operation beteiligten Personen, (z.B. Anästhesisten, Pathologen) eine interne Abstimmung zur Verteilung der Vergütung vornehmen. Eine solche Vereinbarung sorgt für Transparenz und vermeidet Unklarheiten bei der Verteilung der Abrechnungsbeträge.

Zudem sollte der abrechnende Leistungserbringer sicherstellen, dass kein anderer, der an der Hybrid-DRG-Leistung mitwirkt, für diese Leistung eine Abrechnung veranlasst hat oder veranlassen wird.

Verwendung eines zertifizierten Groupers

Für die korrekte Ermittlung der Hybrid-DRG ist der Einsatz eines zertifizierten Groupers erforderlich. Dieser prüft, ob die erbrachte Leistung gemäß Hybrid-DRG oder nach EBM abgerechnet werden muss. Die KVH stellt den Grouper, in der webbasierten Abrechnungssoftware, die über das  Online-Portal  erreichbar ist, zur Nutzung bereit. Durch die Verwendung dieses zertifizierten Tools wird gewährleistet, dass die Abrechnung den aktuellen Vorgaben entspricht und korrekt erfolgt. So können Fehler in der Klassifikation der Leistungen vermieden und eine präzise Abrechnung sichergestellt werden.

 Zu den erforderlichen Grouper-Daten zählen u. a.:

• Alter und Geschlecht des Patienten
• Verweildauer
• Beatmungszeit (gemäß der Kodierrichtlinie wird die maschinelle Beatmung während einer Operation im Rahmen der Anästhesie, als integraler Bestandteil des chirurgischen Eingriffs gesehen)
• Alle OPS-Codes die Sie durchgeführt haben
• ICD-10-Codes

Hybrid-DRG-Abrechnung 2024

Für das Jahr 2024 können die Leistungen, gemäß der Übergangsregelung Paragraf 5 der Hybrid-DRG-AV über spezielle Pseudo- Gebührenordnungspositionen  im Rahmen der quartalsweisen Honorarabrechnung abgerechnet werden. Aufgrund der auf Bundesebene vereinbarten Zahlungsfristen ab 2025 empfehlen wir dringend, Hybrid-DRG-Fälle, die im Jahr 2024 erbracht wurden, mit der Quartalsabrechnung des 4. Quartals 2024 einzureichen

Neue Abrechnungswege und Leistungserweiterung ab 2025

Abrechnung 2025: Die KVH stellt Ihnen ab Mitte Januar ein elektronisches Abrechnungsverfahren im  Mitgliederportal, das den gesamten Abrechnungsprozess von der Ermittlung der Hybrid-DRG bis zur Rechnungsstellung abbilden wird, zur Verfügung. Dieses neue, benutzerfreundliche System soll die Abrechnung der Hybrid-DRG-Leistungen gemäß §115f SGB V vereinfachen. Dieses ermöglicht eine transparente und detaillierte Abrechnungsübersicht. 

Es gibt zukünftig zwei Abrechnungsoptionen:

Manuelle Erfassung: Sie können die Hybrid-DRG-Leistungen manuell  in der webbasierten Abrechnungssoftware, die über das Mitgliederportal erreichbar ist, eingeben. Dort  wird Ihnen der zertifizierte Groupervon der KVH bereitgestellt.

Direkte Einreichung: Wenn Sie ein Praxisverwaltungssystem (PVS) verwenden, das einen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen kann, haben Sie die Möglichkeit, die Abrechnung ab Mitte 2025 komfortabel über unser Mitgliederportal mittels KVDT-Dateiupload einzureichen.

Erweiterter Leistungskatalog ab 2025

Die KBV, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-Spitzenverband haben einen erweiterten Leistungskatalog vereinbart, der ab dem kommenden Jahr in Verbindung mit den neuen Fallpauschalen vergütet wird. Diese Anpassung umfasst eine Vielzahl von zusätzlichen Leistungen aus den folgenden Leistungsbereichen:

• Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke
• Bestimmte Hernienoperationen
• Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe an Galle, Leber, Pankreas
• Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Exzision eines Sinus pilonidalis
• Lymphknotenbiopsien
• Ovariektomien

Außerdem wurden auch in den bestehenden Hybrid-DRG für Hernienoperationen, arthroskopische Eingriffe, Arthrodesen und Operationen an den Ovarien Erweiterungen oder Verschiebungen von OPS-Kodes vorgenommen.

Alle bisherigen Hybrid-DRG werden ab 01.01.2025 besser vergütet. Die Steigerungsraten gegenüber 2024 liegen zwischen 1,8 und 15,6 Prozent.

In der Vereinbarung gemäß §115f SGB V ist das Verfahren der Abrechnung beschrieben. Sie sieht unter anderem vor, dass Ärzte ihre Abrechnung jederzeit einreichen können und die Krankenkassen die Rechnungen der Ärzte künftig innerhalb von 21 Tagen begleichen müssen, sofern sie an der Abrechnung nichts zu beanstanden haben.

Die Krankenkassen sowie die KVen müssen die Technik für das neue Abrechnungsverfahren allerdings erst noch einrichten. Laut Abrechnungsvereinbarung haben sie dazu bis spätestens Ende des Jahres Zeit.

Daher gilt für das Jahr 2024 eine Übergangsregelung.

Der Hybrid DRG Katalog umfasst derzeit folgende Eingriffe:

Bestimmte Hernien-Eingriffe, die Entfernung von Harnleitersteinen, Ovariektomien, Arthrodesen der Zehengelenke und die Exzision eines Sinus pilonidalis.

Wer ist zur Abrechnung der Leistungen nach §115f SGB V berechtigt?

Berechtigt zur Durchführung und Abrechnung der Leistungen sind an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, die eine Abrechnungsgenehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen.

Wie sieht die Übergangsregelung aus?

Während der Übergangszeit (1/2024 bis 4/2024) können Vertragsärztinnen und Vertragsärzte den herkömmlichen Abrechnungsweg nutzen. Das heißt: Sie rechnen alle Eingriffe nach § 115f SGB V, die sie in diesem Jahr durchführen, mit der Quartalsabrechnung der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Dazu geben Vertragsärztinnen und Vertragsärzte eine Pseudo-Gebührenordnungsposition an, die dem Wert einer Hybrid DRG entsprechen. Zusätzlich kennzeichnen sie die Hauptdiagnose im Freitextfeld 5009.

Was bedeutet das konkret für Ihre Abrechnung 1/2024 – 4/2024?

• Legen Sie in der Abrechnung einen separaten Abrechnungsschein an
• Geben Sie in dem kostenlosen Web Grouper alle erforderlichen Informationen ein. Der Grouper gibt Ihnen die entsprechende Hybrid DRG aus.
• Rechnen Sie auf diesem Schein die der Operationsleistung entsprechende Pseudo GOP ab und geben wie gehabt den entsprechenden OPS-Schlüssel an
• Im freien Begründungstext der Pseudo GOP (Feld 5009) geben Sie die Hauptdiagnose an. Es ist folgendes Format zu verwenden: „H_ICD-10“ (Beispiel: H_K40.00). Das „H_“ vor dem ICD-10 Schlüssel ist zwingend anzugeben.
• Ihre Abrechnung würde beispielsweise folgendermaßen aussehen: Pseudo GOP 83001 (5-530.00) (H_K40.00)
• Bitte legen Sie bei der Quartalsabrechnung eine Patientenliste (Name, Vorname, Geb.-Datum, sowie Pseudo GOP und Hauptdiagnose) mit den im ersten Quartal durchgeführten Operationen bei. Weitere EBM-Leistungen sind auf diesem Schein nicht berechnungsfähig

 Eine Übersicht der Pseudo GOPen finden Sie im nachfolgenden PDF.

Die Pseudo GOPn stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.

Leistungsinhalte der Fallpauschalen

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung.

Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalten.

Als kurzfristige Übergangsregelung werden notwendige Anpassungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes in Bezug auf die Abrechenbarkeit von prä- und postoperativen Gebührenordnungspositionen sowie eines Abrechnungsausschlusses von belegärztlichen Leistungen bei Abrechnung einer Hybrid-DRG für den Eingriff noch zwischen KBV und GKV-Spitzenverband verhandelt.

In der Abrechnungsvereinbarung ist ferner geregelt, dass die Hybrid-DRG nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt abgerechnet werden darf, zum Beispiel vom Operateur oder auch vom Anästhesisten. Dieser muss das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen.

Weitere Informationen finden Sie auf der Themenseite der KBV

Werden präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird erbracht, können Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnitts 31.1.2 berechnet werden.

Seit dem 01.01. 2024 können Haus- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen auch bei ambulanten Operationen nach der Hybrid-DRG-Verordnung über den EBM abrechnen.

Die GOP sind dieselben wie bei anderen ambulanten Eingriffen. Präoperative Untersuchungen rechnen Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte nach den GOP 31010 bis 31013 aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab.

Der Bewertungsausschuss hat jetzt beschlossen, dass es für die Abrechnung der präoperativen Leistungen des Abschnitts 31.1 keine Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt. Der entsprechende Passus in der dritten Bestimmung zum Abschnitt 31.1.1 EBM wurde gestrichen.

Somit kann beispielsweise ein Hausarzt die GOP 31010 bis 31013 auch dann abrechnen, wenn er Teil eines Medizinischen Versorgungszentrums ist, in dem eine weitere Fachgruppe Leistungen nach der Hybrid-DRG-Verordnung durchführt und berechnet.

Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 720. Sitzung

Für postoperative Behandlungen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM im Zusammenhang mit Eingriffen entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung gilt:

• Welche GOP des Abschnitts 31.4.3 jeweils die zutreffende ist, richtet sich nach dem   OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.

Ist der OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten gilt:

• Der Operateur gibt dann die GOP 31611 in seiner Abrechnung an.*
• Übernimmt auf Überweisung des Operateurs ein Facharzt die postoperative Behandlung, ist die GOP 31610 abrechenbar.*
• Wird die postoperative Behandlung durch einen Haus- bzw. Kinder- und Jugendarzt durchgeführt, ist die GOP 31600 abrechenbar.*

Auf die Kennzeichnung mit der GOP 88110 (Kennzeichnung von Postoperativen Fällen, die nicht im Anhang 2 EBM aufgeführt sind) kann im Zeitraum vom 01.01.2024 bis 31.03.2024 verzichtet werden.

^{*Ab dem 01.04.2024 ist dringend zu beachten, dass in den drei oben genannten Fällen zusätzlich die GOP 88110 vom Leistungserbringer abzurechnen ist.}

Haus- und Fachärzte können die postoperative Behandlung auch übernehmen und nach EBM abrechnen, wenn der ambulante Eingriff in einem Krankenhaus erfolgt ist. In diesem Fall benötigt der Patient keine Überweisung.

Weitere Informationen hierzu finden Sie auf der Themenseite der KBV