Elektronische Gesundheitskarte (eGK)

Fragen und Antworten 

Immer wieder stehen Patienten am Empfangstresen, die ihre elek­tronische Gesundheitskarte (eGK) vergessen haben. Wie können wir den Anteil solcher Patienten verrin­gern?

Der Patient sollte nach Möglichkeit schon im Vorwege darauf hingewiesen werden, dass er am Behandlungstag zwingend einen Versicher­tennachweis (eGK oder Anspruchsnachweis gemäß § 19 Abs. 2 BMV-Ä) vorlegen muss.

Unser Patient hat keine eGK dabei, stattdessen aber einen gültigen Anspruchsnachweis (i.S. v. § 19 Abs. 2 BMV-Ä). Was für Besonderheiten ergeben sich bei der Aufnahme?

Bitte übernehmen Sie die Stammdaten aus der Bescheinigung manuell in Ihr Praxisverwal­tungssystem. Eine Unterschrift des Patienten auf dem Abrechnungsschein ist nicht erforder­lich. Die eGK muss nicht nachgereicht werden. Den Anspruchsnachweis („Mitgliedsbescheini­gung“) stellt die Krankenkasse nur im Ausnah­mefall zur Überbrückung von Übergangszeiten aus, bis der Versicherte eine eGK erhält. 

Unser Patient kann beim ersten Besuch im Quartal weder eine gül­tige eGK noch einen gültigen An­spruchsnachweis vorlegen. Wie ist nun zu verfahren?

Ihr Patient hat die Möglichkeit, bis zum Quartals ende eine gültige eGK oder einen gülti­gen Anspruchsnachweis nachzureichen. Frühes­tens zehn Tage nach der ersten Inanspruchnah­me darf der Vertragsarzt eine Vergütung fordern. Diese muss allerdings zurückerstattet werden, wenn Ihr Patient eine gültige eGK oder einen gültigen Anspruchsnachweis seiner Kranken­kasse bis zum Quartalsende vorlegt. Deshalb ist es sinnvoll, eine Privatliquidation erst nach Ablauf des Quartals auszustellen. Es wird zudem empfohlen, den Patienten schriftlich darüber zu informieren, dass bei Nichtvorlage eines gülti­gen Versichertennachweises bis zum Ende des Quartals eine Privatliquidation erfolgt. Wir raten Ihnen in solchen Fällen, die Identität des Patien­ten für die etwaige Erstellung der Privatliquida­tion zu überprüfen und zu dokumentieren (Per­sonalausweis etc.).

Wie verordnen wir unserem Patienten Arznei-, Verband-, Heil- und/oder Hilfsmittel, wenn weder eine gül­tige eGK noch einen gültigen An­spruchsnachweis vorlegiegt?

Dies erfolgt auf einem Privatrezept. Vermerken Sie hierbei anstelle des Kassennamens den Hin­weis „ohne Versicherungsnachweis“. Ihr Patient trägt die Kosten in diesem Fall selbst, kann aber versuchen, sich das Geld von seiner Kranken­kasse erstatten zu lassen. Noch ein Hinweis: Nach §13 Abs. 7 BMV-Ä sind Sie in diesem Fall berechtigt, die Behandlung zu verweigern. Dies gilt nicht bei akuter Behandlungsbedürftigkeit sowie für die nicht persönliche Inanspruch­nahme des Vertragsarztes durch den Versicher­ten und auch nicht für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.

 

Unser Patient hat uns eine eGK vor­gelegt, bei der sich im Nachhinein herausstellt, dass sie zum Zeitpunkt des Einlesens nicht gültig war. Sind wir für den entstandenen Schaden haftbar?

Nein, sofern der Missbrauch für Sie nicht er­kennbar war, besteht Ihrerseits keine Haftung (§ 48 Abs. 4 BMV-Ä)

Uns stellt sich ein Patient mit einer eGK ohne Lichtbild vor. Ist eine eGK ohne Lichtbild überhaupt zulässig?

Ja, hier handelt sich dennoch um einen gültigen Versichertennachweis. Es bestehen für be­stimmte Versichertengruppen Ausnahmerege­lungen von der Lichtbildverpflichtung. Folgende Versichertengruppen unterliegen nicht der Lichtbildverpflichtung:

Versicherte unter 15 Jahren Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstel­lung des Lichtbildes nicht möglich ist.

Bei einer eGK ohne Lichtbild beschränkt sich die Verpflichtung zur Identitätsprüfung auf die Angaben zum Alter und zum Geschlecht.

Unser Patient legt eine eGK vor, die ihm nicht eindeutig zuzuordnen ist. Wie ist nun weiter vorzugehen?

Wird die eGK eindeutig missbräuchlich ver­wendet, darf sie nicht akzeptiert werden. Wird trotz erkennbar missbräuchlicher Verwen­dung der eGK eine Leistung erbracht oder eine Verordnung in Anspruch genommen, kann die Krankenkasse dafür vom Arzt gegebenenfalls Schadenersatz verlangen (§ 48 Abs. 4 BMV-Ä). Sie sind verpflichtet, die betroffene Kranken­kasse zu informieren. Wir empfehlen, sich die Mitteilung über eine offensichtlich unzulässi­ge Verwendung der eGK schriftlich durch die Krankenkasse bestätigen zu lassen. Andern­falls besteht die Gefahr, dass die Kranken­kasse Ihnen gegenüber später Schadenersatz geltend macht. 

Wir können die eGK unseres Pati­enten nicht einlesen, da unser Kartenlesegerät defekt ist. Dürfen wir ein Ersatzverfahren anlegen?

Ja. In diesem Fall ist das Anlegen eines Ersatz­verfahrens zulässig (nach Ziffer 2.4. Anhang 1 zu Anlage 4a BMV-Ä). Der Patient muss durch seine Unterschrift auf dem Abrechnungsschein (Muster 5 ) bestätigen, dass für ihn Versicherungsschutz besteht. Dies gilt nicht für Vordruckmuster 19, sofern es im Notfalldienst verwendet wird. Soll­te es im weiteren Verlauf des Quartals möglich sein, die eGK des Versicherten einzulesen, ist der Abrechnungsschein in Ihrem Praxisverwal­tungssystem (PVS) zu aktualisieren.

Ein Patient stellt sich lediglich mit einem Überweisungsschein in mei­ner Praxis vor. Eine eGK oder einen Anspruchsnachweis kann er nicht vorlegen. Dürfen wir die Daten des Überweisungsscheins übernehmen und ein Ersatzverfahren anlegen?

Nein, ein Überweisungsschein ist kein gültiger Versichertennachweis. Das Anlegen eines Er­satzverfahrens ist in diesem Fall nicht zulässig. Die Vorgehensweise ist in diesem Fall manuell, zum Fallbeispiel „Patient kann weder eine eGK noch einen Anspruchsnachweis vorlegen“). Das heißt: Nachreichung der eGK oder eines Anspruchsnachweises bis zum Quartalsende möglich; Privatliquidation frühestens 10 Tage nach erster Inanspruchnahme möglich.

Ich hatte beim Hausbesuch kein mobiles Lesegerät zur Verfügung, so dass die eGK nicht eingelesen werden konnte. Darf ich ein Ersatz­verfahren anlegen?

Ja, in diesem Fall ist das Anlegen eines Ersatz­verfahrens zulässig (Ziffer 2.4 Anhang 1 zu Anlage 4a BMV-Ä). Der Patient muss durch seine Unterschrift auf dem Abrechnungs­schein (Muster 5) bestätigen, dass für ihn Versicherungs­schutz besteht. Dies gilt nicht für Vordruckmuster 19, sofern es im Notfalldienst verwendet wird. Sollte es im weiteren Verlauf des Quartals möglich sein, die eGK des Versicherten einzulesen, ist der Ab­rechnungsschein in Ihrem Praxisverwaltungs­system (PVS) zu aktualisieren.